Dra. Diana Alejandra Cortes Paez , RIII de Pediatría, (Universidad El Bosque), Comité Editorial GNP

La Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) es “el aumento en la frecuencia, alteración en la consistencia y/o volumen de las deposiciones, cuya duración es menor a 14 días”. La causa más frecuente es un patógeno entérico viral y resulta más común en lactantes y en niños menores de cinco años, aunque puede presentarse en cualquier edad de la vida.

La EDA es la segunda enfermedad más común en la edad pediátrica; prácticamente todos los niños sufren al menos un episodio de diarrea en sus primeros años de vida. En países en desarrollo la EDA es la tercera causa de muerte en niños menores de cinco años, siendo responsable de cerca de 2 millones de muertes/año en todo el mundo. En Colombia, la tasa de mortalidad infantil en menores de 5 años por diarrea es de 25,4 por cada 100.000 niños menores de 5 años (2012).

Si bien, en general, es una entidad autolimitada, habitualmente dura entre cinco a siete días y la mayoría de los episodios desaparecen antes de las dos semanas, es una enfermedad que puede impactar negativamente el estado nutricional del niño/a.

Un manejo inadecuado en el hogar o en las instituciones de salud puede tener complicaciones importantes e incluso, condicionar la muerte. La deshidratación, la desnutrición y la muerte son las complicaciones más importantes y temidas en el niño con diarrea.

Por todo lo expresado, es nuestro interés compartir algunos lineamientos de abordaje derivados de consensos y entidades a nivel internacional y nacional, RECORDANDO que,

CUANDO EL PACIENTE TIENE DIARREA AGUDA, NO SE DEBE

1.Suspender la leche materna
2.Indicar Ayuno
3.Retardar la vía oral porque el paciente está recibiendo líquidos endovenosos
4.Usar antimicrobianos y/o antiparasitarios de manera indiscriminada
5.Indicar antidiarreicos (carbón activado, loperamida)
6.Dar bebidas carbonatadas (gaseosas)
7.Administrar bebidas hidratantes para deportistas
8.Indicar líquidos con osmolaridad inadecuada (gaseosas, jugos como los de manzana y pera)
9.Administrar soluciones orales de electrolitos con menos de 40 mmol/L de sodio
10.Indicar soluciones de sal y azúcar de difícil preparación en casa
11.Implementar fórmulas lácteas especiales o terapéuticas (fórmulas sin lactosa, de soya) sin necesidad...A excepción de los casos en los que haya diagnóstico concomitante de intolerancia a algún disacárido (lactosa-sacarosa)
12.Suspender los alimentos de consumo habitual del niño
13.Suspender alimentos ricos en carbohidratos complejos, carnes y frutas
14. Introducir nuevos alimentos
15. Implementar tratamientos a cargo de “curanderos” o “sobanderos”

CUANDO EL PACIENTE TIENE DIARREA AGUDA, SE DEBE
1.Educar a los padres y/o cuidador respecto del lavado de manos
2.Enseñar a los padres y/o cuidador respecto de los signos de alarma de deshidratación
3.Administrar Soluciones de rehidratación oral que combinen electrolitos y zinc
4.Prescribir probióticos específicos como Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus Reuteri, L acidophilus, que han sido evaluados en estudios clínicos y tienen evidencia.
5. Administrar zinc, en dosis de 20 miligramos al día para niños mayores de seis meses o de 10 mg al día para los menores de seis meses, durante 10–14 día
6.Administrar vitamina A a lactantes y niños de 6 a 59 meses, en sitios con definición de carencia (dosis de 100 000–200 000 ui /día)


En conclusión, la Enfermedad Diarreica Aguda sigue siendo una entidad frecuente en la edad pediátrica, es prevenible y si el abordaje es adecuado, se puede disminuir o evitar la probabilidad de prolongarla, hospitalizaciones, alteraciones en la microbiota intestinal del paciente, entre otras.

Recuerda… el manejo de la EDA se basa en “intervenciones sencillas”.

BIBLIOGRAFIA

  • Freedman SB, Ali S, Oleszczuk M, Gouin S, Hartling L.Treatment of acute gastroenteritis in children: an overview of systematic reviews of interventions commonly used in developed countries.Evid Based Child Health. 2013; 8(4):1123-37.
  • Guriano A, Ashkenazi S. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases. Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. Gastroenterol Nutr. 2014; 59(1):132-52.
  • Flórez Gómez, ID; Tamayo Pérez, ME y colaboradores. Guía práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda en niños menores de 5 años. Sistema General de Seguridad Social en Salud – Colombia 2013.
  • Waqas ullah khan y Daniel W Sellen, Administración de zinc en el tratamiento de diarrea, Organización Mundial de la salud
  • Administración de suplementos de vitamina A (marzo de 2011), Organización mundial de la salud
  • Daza José A. Informe del evento mortalidad por Enfermedad Diarreica Aguda en menores de cinco años, y morbilidad en todos los grupos de edad. Proceso vigilancia y control en salud pública, Equipo funcional inmuno prevenibles, Grupo EDA. Instituto Nacional de Salud, Colombia. 2012; 1-18.

Dra. Eyleen Natalia Silva Pinzón RIII de pediatría, Comité Editorial GNP


La Organización Mundial de la Salud reporta que casi 870 millones de niños viven en zonas con malas condiciones de salubridad, sin acceso al agua potable y con alta prevalencia de infección parasitaria que limitan el desarrollo físico y cognitivo del niño, comprometen su estado nutricional y condicionan anemia, por el impacto negativo sobre el apetito y sobre la absorción de los alimentos. Dado lo anterior, se fomentan programas de desparasitación a todos los niños/as que viven en países de bajos ingresos.

Comité Editorial GNP

Las molestias digestivas son frecuentes en la consulta pediátrica, y dentro de ellas, el dolor abdominal (DA) se convierte en un síntoma repetido y clave. Los criterios Roma III pueden colaborar con la identificación de los pacientes con este tipo de entidades. En particular, el dolor abdominal funcional, debe incluir todos los siguientes criterios: dolor abdominal continuo o episódico, criterios insuficientes para otros trastornos funcionales gastrointestinales, ausencia de procesos neoplásicos, metabólicos o inflamatorios que expliquen los síntomas y, presentarse 1 vez por semana durante 2 meses antes previo al diagnóstico.

La etiología del dolor abdominal es amplia, por lo que puede confundir el diagnóstico, ocasionando la demora en la implementación del tratamiento apropiado. Las causas pueden ser orgánicas o funcionales y en pediatría, son más frecuentes las de tipo funcional, estimándose que son responsables del 90% de los casos con DA.   En un estudio realizado por Gastronutriped en el 2014, se observó que los principales motivos de consulta son el dolor abdominal y el estreñimiento; asimismo, el estreñimiento crónico funcional es la patología más frecuentemente asociada (desde el punto de vista estadístico) con el dolor abdominal como motivo de consulta. 

Dra. Clara E. Plata, Pediatra, Fellow I Gastroenterología Pediátrica & Comité Editorial GNP

El principal carbohidrato de la leche materna es la lactosa, producida directamente en la glándula mamaria. Por lo anterior, la práctica de suspender la lactosa en la alimentación de la madre que amamanta al bebé con intolerancia a la lactosa, NO TIENE FUNDAMENTO, PORQUE INDEPENDIENTE DEL CONSUMO O NO DE LACTOSA, el disacárido se seguirá PRODUCIENDO Y SECRETANDO en la leche materna.

En los pacientes con intolerancia a la lactosa se debe incentivar MANTENER LA LACTANCIA MATERNA, y si el paciente es complementado con fórmula láctea, estaría indicado el uso de una fórmula exenta de lactosa.

Es frecuente que se confunda este tipo de intolerancias con reacciones de hipersensibilidad mediada por el sistema inmune, como “las alergias alimentarias”, donde el pilar del tratamiento consiste en la completa eliminación del alérgeno implicado, comúnmente la proteína de leche de vaca.

Por el contrario, la intolerancia a la lactosa se define como la “reacción adversa al carbohidrato de la leche”, que NO ES ALÉRGICA NI INMUNOMEDIADA, secundaria a una deficiencia total o parcial de la lactasa, enzima encargada de la hidrólisis de la lactosa.

Ante la dificultad de “digerir” la lactosa, y por su permanencia en el lumen intestinal, se producen diferentes síntomas. Secundario al efecto osmótico del azúcar, el paciente presenta diarrea. Asimismo, la lactosa es fermentada por las bacterias del colon y a consecuencia se producen ácidos grasos de cadena corta y se libera gas, determinando distensión y un ph ácido en las heces.

Si desea leer más sobre el tema, puede mirar:

1. Turnbull JL, Adams HN, Gorard DA. Review article: the diagnosis and management of food allergy and food intolerances. Aliment. Pharmacol. Ther.2015;41(1):3-25. doi:10.1111/apt.12984
2. Bahna SL. Cow’s milk allergy versus cow milk intolerance. Ann Allergy Asthma Immunol Off Publ Am Coll Allergy Asthma Immunol. 2002;89(6 Suppl 1):56-60.
3. Newburg DS. Glycobiology of human milk. Biochem Biokhimii͡a. 2013;78(7):771-785. doi:10.1134/S0006297913070092.
4. De Koker CE , et al. The differences between lactose intolerance and cow’s milk protein allergy. J Fam Health Care. 2014 Jan-Feb;24(1):14-8, 20.

Comité Editorial GNP

En los Países Bajos, Breij y colaboradores hicieron un estudio de casos y controles. El grupo estudio fueron 268 adultos, de ambos géneros, entre 18 y los 24 años de edad, caucásicos, nacidos a término, parto único sin complicaciones, con baja talla y/o bajo peso al nacer. El grupo control compartió todas las características mencionadas excepto peso y talla al nacer, que fueron normales. En estos individuos se valoraron aspectos como Índice de Masa Corporal, circunferencia de la cintura, niveles de triglicéridos, transaminasas, gamma-glutamiltransferasa, fosfatasa alcalina. Se aplicó la escala FLI (“Fatty Liver Index”) para determinar el riesgo de presentar hígado graso no alcohólico en la edad adulta temprana.

A los 21 años, casi un tercio (27,8%) de los individuos que tuvieron un aumento rápido de peso en los primeros 3 meses de vida (según indicador P/T), presentó mayor riesgo para desarrollar hígado graso según la escala FLI, frente a un 5.3% de quienes tuvieron un ritmo de crecimiento lento.

Como profesionales, este estudio nos refrenda una vez más, la importancia de instaurar una alimentación acorde con la edad, los requerimientos y las condiciones al nacer, que facilite la ganancia adecuada de peso y longitud pero que al tiempo, prevenga la programación metabólica que predispone a patologías como la Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, Dislipidemias y al desarrollo del Hígado graso no alcohólico.

Para leer más revise Breij LM et al. “Accelerated infant weight gain and risk for nonalcoholic fatty liver disease in early adulthood”. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99(4):1189-1195.

Liliana Consuelo Franco Vásquez RIII de Pediatría & Comité Editorial GNP

La Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) es un trastorno gastrointestinal frecuente y se presenta con una amplia variedad de síntomas, que pueden hacer pasar desapercibida la enfermedad.

El Reflujo gastroesofágico “fisiológico” suele aparecer entre el primero y el cuarto mes de vida,  normalmente, mejora hacia los 12 meses de edad y en un menor porcentaje, desaparece hacia los 18 meses. Cuando el reflujo persiste más allá de esta edad, es necesario hacer estudios complementarios para descartar ERGE.

                  Juan David Lasprilla Residente III Pediatría & Comité Editorial GNP

La FQ es una enfermedad de origen genético, más frecuente en la raza blanca. Si un niño/a tiene la enfermedad significa que sus dos tengan la información para que exista un 25% de posibilidades de que la enfermedad se exprese en su hijo/a.

En los últimos años, gracias a la investigación realizada en este campo, se ha avanzado en la detección temprana y en un abordaje adecuado basado en el apoyo del estado nutricional del paciente, todos factores que definen mayor y mejor expectativa de vida.

Para su diagnóstico es fundamental una sintomatología sugestiva (la clínica) y la prueba de electrolitos en sudor (iontoforesis) positiva.
La presentación puede ser variable, impactando mayoritariamente sobre el estado nutricional, el tracto gastrointestinal y/o en el tracto respiratorio.

Comité Editorial GNP

Basado en,
• Guarino, A; et al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases. Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014. JPGN. DOI : 10.1097/MPG.0000000000000375
• Gutiérrez-Castrellón, P; et al. Guía de práctica clínica ibero-latinoamericana sobre el manejo de la gastroenteritis aguda en menores de 5 años. An Pediatr (Barc) 2014; 80(1):1-4.

¿Cuándo implementar antibiótico como parte del manejo?
No se recomienda el tratamiento antibiótico de rutina.
Únicamente se usa para patógenos específicos o en cuadros clínicos definidos. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)

¿Cuándo administrar probióticos como parte del manejo?

Múltiples estudios han evaluado los probióticos como complemento de las SRO en el manejo de la diarrea, observándose reducción en la duración de la diarrea y en la intensidad de los síntomas. No obstante, no todas las cepas (probióticos) tienen este efecto. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
Nota: Este punto se ampliará en próximas entregas de GNP.

¿Se deben implementar simbióticos o prebióticos?
No existe evidencia suficiente para el uso de simbióticos o prebióticos, por lo que no se recomiendan. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).

La suplementación con zinc, ¿debe hacer parte del manejo?

La suplementación con zinc se puede asociar al manejo de la diarrea, porque diferentes estudios han evaluado su impacto positivo, especialmente en niños mayores de 6 meses, en países en vías de desarrollo. Sin embargo, en países donde la deficiencia de zinc es poco común, no se beneficiarán con su uso. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).

En el abordaje, ¿Se deben asociar antieméticos y/o antidiarreicos?

No se deben administrar antieméticos de rutina, aunque el uso de ondansetrón ha demostrado reducción de los vómitos y la necesidad de rehidratación por vía intravenosa. Se recomienda su prescripción cuando predomina el vómito; sin embargo, se necesitan estudios de seguridad en niños. No hay evidencia que apoye el uso de otros antieméticos. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).

En cuanto a los antidiarreicos, como la loperamida, no se recomiendan porque los efectos adversos superan los beneficios, especialmente en los menores de 3 años. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).

¿Cuándo se debe implementar manejo antiparasitario?

No se aconseja dar tratamiento antiparasitario a niños sanos, se puede considerar si los síntomas son severos. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)
En casos graves de giardiasis, se puede tratar con metronidazol, nitazoxanida, albendazol o tinidazol. (Recomendación débil, evidencia de baja calidad).
En Criptosporidiasis con inmunocompromiso debe darse Nitazoxanida, en niños con colitis amebiana debe implementarse metronidazol. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)

¿Se debe prescribir manejo antiviral?

No se recomienda tratamiento antiviral específico (Recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad).

Comité Editorial GNP

Basado en,
• Guarino, A; et al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases. Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014. JPGN. DOI : 10.1097/MPG.0000000000000375
• Gutiérrez-Castrellón, P; et al. Guía de práctica clínica ibero-latinoamericana sobre el manejo de la gastroenteritis aguda en menores de 5 años. An Pediatr (Barc) 2014; 80(1):1-4.

Definición

Se define como la presencia de 3 ó más deposiciones en 24 horas, con disminución en la consistencia habitual, con una duración menor a 14 días; con o sin algún grado de deshidratación y en algunos casos, acompañada de moco y sangre. Lo descrito, además, debe contrastarse con la edad y el tipo de alimentación que recibe el menor.

¿Cuándo se debe solicitar coprocultivo?
Se debe solicitar coprocultivo cuando la diarrea es prolongada (14 días ó más), cuando la diarrea es disentérica, o en pacientes inmunocomprometidos. También, cuando hay brotes epidémicos, para estudios de salud pública. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)

¿Cuándo se debe solicitar coproscópico?
Se debe solicitar coproscópico cuando se sospecha diarrea entero invasiva.

¿Existe algún paraclínico que permita diferenciar la etiología?
- No se recomienda la toma de marcadores como Proteína C reactiva ni pro calcitonina para diferenciar la etiología. (Recomendación débil, evidencia de baja calidad).
- No se recomienda el uso rutinario de marcadores fecales para distinguir entre diarrea viral y diarrea de origen bacteriano. (Recomendación débil, evidencia de baja calidad).
- La calprotectina fecal puede estar aumentada en episodios de origen bacteriano en contraste con episodios originados por virus o parásitos; no obstante, no se recomienda su toma de rutina, y tampoco de otros marcadores como la lactoferrina fecal.

¿Cuándo debe hospitalizarse al niño/a con gastroenteritis aguda?

Se recomienda que el manejo sea intrahospitalario en caso de: shock, deshidratación grave (mayor 9% del peso corporal), alteraciones neurológicas (letargo, crisis convulsivas, etc.), intolerancia a la vía oral, vómitos persistentes o biliares, diarreas de alto gasto, fracaso del tratamiento con sales de rehidratación oral (SRO), hidratación y antibióticoterapia endovenosa, problemas sociales que impidan el manejo adecuado en la casa, sospecha de patología quirúrgica, entre otras. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).

¿Cuál es la solución de rehidratación oral (SRO) indicada para usar en gastroenteritis aguda?
La terapia de primera línea es con SRO de osmolaridad reducida. Se recomienda usar las de osmolaridad entre 50 a 60 mmol /L de sodio (Na), porque es la más fisiológica. (Recomendación fuerte, calidad moderada).

¿Se deben utilizar SRO con adición de zinc?

El impacto de la adición de zinc a las SRO se ha evaluado en numerosos estudios, observándose efectos moderadamente eficaces como mejoría en la severidad de la diarrea, reducción en el número total de evacuaciones y en la duración de la diarrea. No obstante, no hay pruebas suficientes para recomendar o revocar el uso de las SRO con la adición de zinc. (Recomendación débil, evidencia de baja calidad).

Respecto de la alimentación en los niños con diarrea…
No se recomienda el ayuno! La alimentación debe mantenerse o reiniciarse a más tardar, 4-6 horas desde el inicio de la rehidratación. Si el niño come alimentos sólidos, es importante evitar la introducción de alimentos que el niño/a no ha probado, porque se aumenta el riesgo de otras patologías como alergias alimentarias.
La dieta BRAT (banano, arroz, manzana, pan tostado) no se ha estudiado y no se recomienda. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)

¿Se deben prescribir jugos de frutas?
Definitivamente no es una práctica aconsejable. Los jugos de frutas naturales o artificiales tienen alto contenido de carbohidratos, particularmente disacáridos, monosacáridos y azúcares alcoholes, como sacarosa, fructosa, glucosa y sorbitol, que aumentan la osmolaridad en el lumen intestinal, lo que perpetúa la diarrea además de alterar la absorción de otros nutrientes.

¿Se debe cambiar a una fórmula sin lactosa o dar leche diluida?

Las fórmulas infantiles sin lactosa pueden disminuir la duración de la diarrea en comparación con las fórmulas que contienen lactosa, pero la evidencia actual no apoya su uso de rutina. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).
Por otro lado, no hay pruebas suficientes para recomendar o no el uso de leche diluida. (Recomendación débil, evidencia de baja calidad).

¿Se debe cambiar a una fórmula con base en soya o a una fórmula extensamente hidrolizada?

Con la evidencia actual no se recomienda el cambio a una fórmula con base en soya o a una extensamente hidrolizada. (Nivel III Recomendación c). Además, si el niño/a no ha sido expuesto previamente a la soya, este no es el momento adecuado para introducir un nuevo alimento, porque puede predisponerlo/a al desarrollo de alergia.

Comité Editorial GNP

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la implementación de las soluciones de rehidratación oral (SRO), para el manejo de la gastroenteritis aguda en pediatría. Estas sales deben tener una  osmolaridad reducida,  menor aporte de glucosa y de sodio respecto de las SRO típicas, hace 30 ó 40 años atrás, cuando se diseñaron.

Esta solución NO DEBE ADMINISTRARSE  SI NO EXISTE DESHIDRATACIÓN. No se trata de una bebida ni  puede tomarse a libre demanda;  su ingesta indiscriminada puede generar  HIPERNATREMIA, AUMENTAR LOS SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES Y LA DESHIDRATACIÓN, COMPLICACIONES MULTISISTÉMICAS, NEUROLÓGICAS E INCLUSO, LA MUERTE.

En la literatura universal, se han descrito varios casos  consecuentes al exceso en la administración y/o ingesta de SRO.

Comité Editorial GNP

El eje intestino-hígado ha concentrado gran interés, particularmente en términos de la patogénesis de la enfermedad del hígado graso.

La asociación entre los cambios en la composición del microbioma intestinal y la obesidad y/o el desarrollo de la enfermedad del hígado graso no alcohólico, acumula cada vez más soporte en la literatura.El cambio en la composición de la microbiota intestinal podría alterar la absorción y el almacenamiento de los nutrientes. La abundancia de Firmicutes y Bacteroidetes es uno de los mecanismos de base potenciales para la obesidad y para la enfermedad del hígado graso, no obstante, se desconoce su papel específico al respecto.