Obesidad infantil, un problema en aumento y que inicia en la infancia

Segunda entrega


• Huang J, et al. Childhood Obesity for Pediatric Gastroenterologists. JPGN 2013; 56: 99–109.
• ENSIN, 2010
• Estrada, E et al. Children´s Hospital Association Consensus Statements for Comorbidities of Childhood Obesity. Childhood Obesity 2014; 4 (10)- DOI: 10.1089/chi.2013.0120.

Tratamiento: El manejo de la obesidad debe ser multidisciplinario, incluyendo pediatra, endocrinólogo pediatra, gastroenterólogo pediatra, nutricionista, psicólogo, y en algunos casos, cirujano pediatra.

• La base del tratamiento no ha cambiado a lo largo de la historia de la medicina. Radica en lo que siempre se ha mencionado, CAMBIOS EN LOS ESTILOS DE VIDA”: hábitos saludables de alimentación, actividad física y un buen patrón de sueño, con la finalidad última de mejorar el equilibrio entre el ingreso y el gasto de energía. Todos estos aspectos se refuerzan y refrendan hasta la actualidad en diferentes investigaciones y congresos de actualización y aún nos falta actuar en la práctica! NO BUSQUEMOS OTRO TRATAMIENTO PORQUE EN ELLOS RADICA LA MAGIA…!

• Huang J, et al Childhood Obesity for Pediatric Gastroenterologists. JPGN 2013; 56: 99–109.
• ENSIN, 2010

PRIMERA ENTREGA

• A nivel mundial, se han incrementado la obesidad así como sus comorbilidades y complicaciones, y la población pediátrica no escapa a este fenómeno.

• En Estados Unidos, la prevalencia de la obesidad es del 17 %. En Colombia, según la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional (ENSIN) 2010, el 5.2% de los niños menores de 5 años tienen obesidad y 20.2% tienen sobrepeso.

• Diferentes factores favorecen el desarrollo de la obesidad, entre ellos, la predisposición genética, pero el medioambiente a través de la epigenética, es fundamental en la modulación de dicha expresión. En este sentido, los primeros 1000 días, que incluyen la gestación y los 2 años de vida postnatal, resultan esenciales en la programación metabólica del niño/a.

Comité Editorial GNP

"Cuando a los 9 meses de edad aparece una IgE positiva a la proteína del huevo, este hallazgo predice atopia a los 18 meses de edad, con un 32% de sensibilidad y un 96% de especificidad. Es decir que, un nivel positivo de IgE específica a huevo en los 2 primeros años de vida predice que alrededor de 2/3 de esos pacientes van a desarrollar IgE (+) a alergenos inhalados en los próximos años (aproximadamente el 50% antes de los 4 años) con síntomas como rinitis, dermatitis atópica y asma. Esto es lo que se ha denominado "marcha atópica".

Comité Editorial GNP

(SEGUNDA ENTREGA)

Para leer más sobre el tema revise: 

Organización Mundial de Gastroenterología. Guías de la Organización Mundial de Gastroenterología. “Enfermedad del hígado graso no alcohólico y esteatohepatitis no alcohólica”. Junio de 2012.

Huang, J. et al, for the NASPGHAN Obesity Task Force. Consensus Statement. “Childhood Obesity for Pediatric Gastroenterologists”. JPGN 2013; 56 (1): 99-109.


• Factores de riesgo. Entre múltiples factores de riesgo, caben mencionar, la resistencia a la insulina y/o el síndrome metabólico, antecedentes familiares (predisposición genética), la etnia (mayor riesgo en asiáticos e hispanos) y el uso de algunos medicamentos como corticoides, metrotexate y antirretrovirales).

• Como factores predisponentes para el avance de la enfermedad, pueden mencionarse la obesidad, el incremento del IMC así como una cintura abdominal aumentada, la diabetes mal controlada, hiperglicemia e hipertrigliceridemia, resistencia a la insulina, sedentarismo, síndrome metabólico.

Comité Editorial GNP

(PRIMERA ENTREGA)

Para leer más sobre el tema revise:  
Organización Mundial de Gastroenterología. Guías de la Organización Mundial de Gastroenterología. “Enfermedad del hígado graso no alcohólico y esteatohepatitis no alcohólica”. Junio de 2012.

Huang, J. et al, for the NASPGHAN Obesity Task Force. Consensus Statement. “Childhood Obesity for Pediatric Gastroenterologists”. JPGN 2013; 56 (1): 99-109.  


“La OMS, en el 2010, reconoce que el impacto de la enfermedad hepática representa un problema importante para la salud pública a nivel mundial”. En una amplia proporción, este tipo de enfermedades se correlaciona con la presencia de obesidad.

Gastronutriped, preocupada por el avance de la obesidad pediátrica en nuestro país, según la ENSIN 2010, 20.6% de los niños menores de 5 años de edad tienen sobrepeso y el 6% son obesos, plantea la necesidad de evitar no solo la malnutrición sino las complicaciones asociadas, tales como el hígado graso.


•A nivel mundial, la incidencia del hígado graso no alcohólico se ha duplicado en las últimas décadas, pudiéndose encontrar en niños menores de 10 años.

•Definiciones

-Hígado graso no alcohólico: Es una afección determinada por la acumulación excesiva de grasa (en forma de triacilglicéridos) en el hígado, que supera el 5% de su peso.

-Esteatohepatitis no alcohólica: Es la forma histológica más severa de la enfermedad del hígado graso no alcohólico, que cursa además, con daño e inflamación de los hepatocitos. Esta fase puede conllevar a  cirrosis, falla hepática y carcinoma hepatocelular.


No se sabe a ciencia cierta cuál es la etiopatogenia. Sin embargo, la resistencia a la insulina, vinculada a la obesidad, es un elemento central en la patogenia del hígado graso. Por ende, la enfermedad del hígado graso no alcohólico se ha correlacionado tanto con obesidad como con diabetes.


•De manera particular, la fase más avanzada, es decir,la esteatohepatitis se considera la expresión hepática del síndrome metabólico (en el que convergen enfermedades como diabetes mellitus tipo 2, resistencia a la insulina, obesidad central, hiperlipidemia ((bajos niveles de lipoproteína de alta densidad (HDL)/colesterol, hipertrigliceridemia)), e hipertensión).

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Gastronutriped en su cruzada en pro de la salud, crecimiento y desarrollo de nuestros niños en Colombia y en Latinoamérica en particular, preocupado por el avance en el uso de bebidas (mal denominadas leches) con base en vegetales como quinua, almendras, arroz (bebida), avellana, soya (bebida) o combinaciones de algunas de ellas, en niños menores de 2 años, quiere compartirles algunas evidencias a nivel del mundo.

Estas bebidas que están al alcance de todo público e incluso en ocasiones son indicadas por profesionales de la salud, tienen proteínas que no responden completamente a las necesidades de los niños en crecimiento, no están enriquecidas con vitaminas y minerales y además, contienen algunas “sustancias” que interfieren con la DISPONIBILIDAD DE NUTRIENTES, impactando negativamente en el crecimiento y especialmente en la formación ósea y de glóbulos rojos, entre otras.


La composición de estas bebidas, NO RESPONDE A LA NORMATIVA DE COMPOSICION DE FÓRMULAS INFANTILES, tanto de Colombia como a nivel del mundo. El contenido de energía y de proteínas es insuficiente para los requerimientos de estos menores. Asimismo, sus proteínas son de “mediano valor biológico”, lo cual significa que no cuentan con todos los aminoácidos ni en la cantidad suficiente para “permitir” la construcción de masa muscular, masa ósea y tejidos en general, es decir, este es uno de los obstáculos mayores para la progresión en peso y en talla de los menores. En cuanto al perfil de grasas, no se corresponde con las necesidades de los niños en pleno crecimiento, por ejemplo, con relación al contenido de ácido linolénico y/o del ácido Docosahexaenoico.

Por otro lado, adolecen de algunos micronutrientes o estos no son “fácilmente utilizables” o aprovechables por la mucosa intestinal y por ende, del organismo, entre ellos algunas vitaminas y minerales como hierro, vitamina B12 zinc, calcio y vitamina D.

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SEGUNDA ENTREGA

Tomado  de: Tabbers, M. et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: Evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Ped Gastroenterol Nut 2014; 58: 258-274.

5. ¿Cuál es el tratamiento farmacológico más eficaz y seguro para el manejo del estreñimiento crónico funcional?

5.1. Tratamiento farmacológico para la desimpactación fecal :

La evidencia actual muestra que el polietilenglicol (PEG) y los enemas son igualmente eficaces. El PEG en dosis altas se ha asociado con incontinencia fecal al compararlo con los enemas. La ventaja del PEG es que se administra por vía oral por lo que es la elección de primera línea. Si no se dispone de PEG, se recomienda el uso de enemas por 3 a 6 días.

5.2. Tratamiento farmacológico para el mantenimiento:

La evidencia muestra que el PEG es la primera alternativa para el manejo del paciente, siendo más eficaz que la lactulosa, leche de magnesia, aceite mineral o un placebo. La dosis del PEG varía acorde con la evolución clínica del paciente. El uso de lactulosa se considera “seguro” para todas las edades, por lo que se convierte en opción cuando no se dispone de polietilenglicol. No se recomienda el uso crónico de enemas.

5.3.          ¿Por cuánto tiempo debe  instaurarse el manejo médico?

No hay estudios aleatorizados controlados respecto a la duración del tratamiento médico. Según los expertos, debe continuarse como mínimo por 2 meses. Los síntomas deben resolverse por lo menos 1 mes previo a interrumpir el tratamiento y la dosis se disminuye gradualmente.

6. ¿Cuál es el efecto adicional de tratamientos no farmacológicos en niños con estreñimiento funcional?

fibra

 

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 Recomendaciones  para el Diagnóstico  y Tratamiento del Estreñimiento Funcional en  Lactantes  y Niños según la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología  y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) y la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica  (NASPGHAN).

Tomado  de: Tabbers, M. et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: Evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Ped Gastroenterol Nut 2014; 58: 258-274.

1.    ¿Cuáles son los signos de alarma y los síntomas que sugieren la presencia de una enfermedad subyacente que causa el estreñimiento?

Signos de alarma para sospechar estreñimiento de causa orgánica: estreñimiento de inicio temprano (en el primer mes de vida), retraso en la expulsión del  meconio (mayor de 48 horas), antecedentes de familiares de Enfermedad de  Hirschspurng , deposición con sangre en ausencia de fisura anal, deposiciones en cinta,  falla en el medro, fiebre, vómitos biliosos, afectación en el tiroides, distensión abdominal intensa, posición anormal del ano, ausencia del reflejo cremastérico o anal,  alteración en la fuerza de las extremidades inferiores y tono, espina bífida, desviación de la línea glútea, miedo extremo a la inspección anal, cicatrices anales, entre otros.

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El estreñimiento es una patología frecuente en la consulta pediátrica, puede iniciar durante el primer año de vida, particularmente concomitante con el comienzo de la alimentación complementaria. Para su diagnóstico, cuando el estreñimiento es funcional, nos basamos en los criterios Roma III. Si quiere recordarlos mírelos en:

  • Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA,et al Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26. 
  • Rasquin A, Di Lorenzo C, et al Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006;130(5):1527-37.


El estreñimiento intratable es aquel  que no responde al tratamiento convencional al menos por 3 meses. La impactación fecal se identifica al examen físico, con la palpación de una masa dura en el abdomen inferior o al tacto rectal  evidencia del recto dilatado con heces o en la Rx de abdomen heces excesivas en el colon distal. 

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1. En el recién nacido y en los lactantes menores, especialmente en los alimentados con leche materna, el ritmo evacuatorio varía oscilando entre ninguna deposición hasta 8 ó 10 deposiciones al día, disminuyendo conforme aumenta la edad.

2. El tiempo de tránsito intestinal desde la boca hasta el recto se incrementa de acuerdo con la edad del niño, siendo en el primer mes de vida de 8 horas, 16 horas al año de edad y 24 horas a los 10 años.

3. En el recién nacido y lactante la evacuación es involuntaria, la cual depende del reflejo gastrocólico, el cual se produce posterior a la ingesta de alimentos, y no se encuentra control voluntario del esfínter anal externo.

4. En los primeros meses de vida, puede alterarse el patrón de la defecación, aspecto que se resuelve espontáneamente

5. Para la evacuación debe existir una coordinación entre el aumento de la presión intraabdominal y la relajación del piso pélvico. Al parecer en la disquecia infantil no existe esta coordinación.

6. La disquecia infantil es un trastorno benigno, que forma parte de los trastornos gastrointestinales funcionales en los criterios Roma III.

7. La disquecia se denomina a los episodios con llanto y esfuerzo asociados con el paso de la deposición, la cual es de consistencia blanda. Por lo general, estos episodios de malestar (clínicamente caracterizados por: llanto, irritabilidad, rubicundez, manos empuñadas, piernas flexionadas sobre el abdomen) duran de 10 a 20 minutos y se resuelve con la evacuación.

8. El diagnóstico de disquecia depende ESENCIALMENTE de una adecuada historia clínica y la exploración física.

9. Los exámenes complementarios se recomiendan solo en pacientes en los que se sospecha o se asocia con otras otras patologías o en los que se empeora el cuadro clínico.

10. NO ES ACONSEJABLE EL USO DE LAXANTES ni hacer estímulo rectal, que por el contrario, PUEDEN ocasionar edema de la mucosa por maltrato y ALTERAR AUN MAS LA DEFECACIÓN.

11. No se debe confundir con estreñimiento, en la disquecia las deposiciones son de consistencia normal.

Cuadro N. 1. Comparación de síntomas Disquecia vs. Estreñimiento funcional en pediatría

según criterios ROMA III

Disquecia del lactante

(menores de 6 meses)

Estreñimiento funcional

(menores de 4 años)

Debe cumplir los 2 siguientes :

-Episodios de esfuerzos y llanto por lo menos por 10 minutos previos a la evacuación intestinal

-Deposiciones de blandas.

-Ausencia de otros problemas de salud.

Durante 1 mes presentar por lo menos 2 de los siguientes :

-<2 deposiciones a la semana.

-1 episodio encopresis/semana.

-Historia de retención fecal excesiva.

-Historia movimientos intestinales dolorosos o intensos.

-Presencia fecalomas en recto.

-Historia de heces de gran tamaño.

-Síntomas que alivian con deposiciones.

Puede acompañarse de: irritabilidad, saciedad precoz y desaparecen inmediatamente posterior a la eliminación de materia fecal grande

Fuente: Adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP,Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders:neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

 

Bibliografía

1. Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP,Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders:neonate/toddler.Gastroenterology 2006; 130(5):1519-26.

2. Daza W, y cols. Trastornos gastrointestianles funcionales en pediatría. Programa de educación continuada en Pediatría, Precop 2010;9 (11): 45-60.

3. Daza, W; Dadan, S. "Estreñimiento", en: "El pediatra eficiente", Leal Q., Francisco.  (cap 31), 7a. Edición, Editorial Medica Panamericana, Bogotá Colombia, 2013, pp 436-453.

Comité Editorial GNP

Posterior al episodio inicial de diarrea aguda, las manifestaciones gastrointestinales pueden prolongarse por más de 2 a 3 semanas, existiendo una inflamación subclínica de base. Al examen histológico de la mucosa intestinal, se observan: atrofia de las vellosidades, aumento en los espacios intercelulares, infiltrado inflamatorio linfocítico o linfohistoplasmocitario en los espacios intercelulares, en la lámina propia o intraepitelial. También, se ha visto un aumento de los cuerpos multivesiculares y vacuolización de las mitocondrias y del retículo endoplásmico.

Asimismo, se han demostrado lesiones tisulares como aumento del espesor en la lámina basal y del endotelio, con depósitos de colágeno. En la mayoría de los pacientes, además, se observa una capa gruesa de moco que cubre la superficie epitelial del yeyuno y, en algunos casos, se ha encontrado una membrana mucosa pseudo fibrinoide en contacto directo con el enterocito.
Por lo anterior, se obstruye la superficie de los enterocitos, alterándose su capacidad de absorción y generando una disfunción severa con malabsorción.

Complicaciones:

1. Intolerancia a la lactosa y a la sacarosa. La respuesta inflamatoria y la atrofia vellositaria determinan la deficiencia de disacaridasas, resultado en intolerancia a la lactosa y, acorde con la gravedad o intensidad de la alteración, puede sumarse intolerancia a la sacarosa.

2. Alergias. El daño en las uniones intercelulares conduce a un aumento en la permeabilidad, predisponiendo al paciente a alergias, principalmente, alergia a la proteína de leche de vaca y/o alergia a la soya. Puede manifestarse con la ingesta de leche materna, por el pasaje de proteínas que consume la madre a través de la leche, o bien, con la fórmula infantil que venía tomando, o con los alimentos complementarios que ya había probado. Más aún, si puede desarrollar hipersensibilidad a los ya conocidos, es más probable que suceda con
alimentos o bases de fórmulas que el niño nunca había consumido, por ejemplo, si se cambia de una fórmula con base en leche de vaca a una fórmula con base en soya. Por tanto, es fundamental evitar probar alimentos nuevos cuando el paciente tiene diarrea, porque el incremento en la permeabilidad y la respuesta inflamatoria exacerbada aumentan la susceptibilidad para desarrollar alergia a nuevos alimentos.