Recientemente la página web del Capítulo de Neumología Pediátrica de Chile acaba de publicar el primer informe del Registro Colombiano de Fibrosis Quística, relacionado con el perfil de los pacientes que padecen Fibrosis Quística en Colombia.

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Dr. Santiago Minotta Negret (Residente III de Pediatría, U. El Bosque) & Comité Editorial GNP

Basado en las Guías de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica  ESPGHAN 2009

1. Sabía que no es conveniente suspender la lactancia materna y colocar una fórmula infantil para mejorar el reflujo gastroesofágico fisiológico (RGE)?

Los niños alimentados al seno vs los alimentados con fórmula infantil, presentan la misma frecuencia de episodios de RGE fisiológico, sin embargo, la duración de los episodios medidos por pH-metría es menor cuando los bebés están siendo amamantados.

2. Cuándo usar una fórmula AR?

En algunos pacientes que tienen RGE y NUNCA deben usarse en paciente con diagnóstico de ERGE.

Las fórmulas Anti-Regurgitación (AR) sólo disminuyen los episodios de regurgitación aunque no mejoran Índice de Reflujo (IR) según se documenta con la pHmetría de 24 horas.

3. Los espesantes que incluyen las fórmulas infantiles AR, para mejorar los episodios de regurgitación, NO predisponen a obesidad.

Las fórmulas comerciales AR (Anti Regurgitación) integran los espesantes como parte del total de carbohidratos de la fórmula, sin aumentar el contenido total de carbohidratos o el contenido calórico de las fórmulas originales. Es decir, conservan los beneficios de los espesantes pero sin aumentar el aporte calórico. Por el contrario, si se usan cereales como espesantes y se “adicionan” en cantidades excesivas a la fórmula infantil, estos si aumentan el aporte calórico y a largo, plazo, podrían aumentar el riesgo de obesidad.

4. Cuándo usar una fórmula con proteína extensamente hidrolizada en bebés con vómitos y supuesto diagnóstico de ERGE?

Cuando se sospecha Alergia a la proteína de leche de vaca y el bebé está siendo alimentado con fórmula infantil. Esta fórmula con proteína extensamente hidrolizada se prueba durante dos semanas; si hay respuesta clínica, el bebe debe continuar con este tipo de fórmula con proteína extensamente hidrolizada.  Esta no es una prueba que debe implementarse en todos los bebés con vómitos.

5. El exceso de alimentación podría empeorar los síntomas de RGE?

Los volúmenes grandes de alimento (leche materna, fórmula, complementaria) podrían desencadenar y/o exacerbar los episodios de vómitos/regurgitaciones.

Por lo tanto, es importante calcular el volumen por toma y el número de tomas que está ingiriendo el niño para evitar sobrealimentación, así como disminuir ostensiblemente el aporte calórico y de nutrientes que requiere el niño.

6. El sobrepeso o la obesidad podrían empeorar los síntomas en la ERGE

En niños obesos, la disminución de peso, mejora los síntomas y los episodios de reflujo detectados en la pHmetría esofágica de 24 horas.  

7. Ciertos alimentos o sustancias integrantes de los alimentos, como cafeína, menta, chocolate, alcohol y condimentos picantes podrían empeorar los síntomas en la ERGE?

Estas sustancias o alimentos disminuyen la presión del Esfínter Esofágico Inferior (EEI), aumentando la probabilidad de eventos de reflujo.

8. Cuál es la posición más adecuada para mejorar el RGE en lactantes menores de 1 año de edad?

Por tanto, se recomienda dejar al niño en decúbito lateral derecho en la primera hora postprandial para mejorar el vaciamiento gástrico y posteriormente, cambiar a decúbito lateral izquierdo para evitar mayor número de episodios de RGE. La posición vertical podría disminuir los episodios de reflujo.

9. Cuál es la posición más adecuada para mejorar el RGE en mayores de 1 año de edad?

Los niños mayores de 1 año podrían beneficiarse cuando se los coloca en posición decúbito prono, pero por el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL), DEBEN estar bajo estricta vigilancia. Es decir, esta posición es recomendable, UNICAMENTE, en mayores de 1 año con RGE o con ERGE con riesgo despreciable de SMSL. La posición vertical podría disminuir los episodios de reflujo.

10. Qué posiciones NO deberían recomendarse cuando hay RGE o ERGE?

En posición supina, los episodios de reflujo no varían o por el contrario, pueden aumentar cuando se combina con cabecera elevada. La posición supina se ha asociado con mayor número de despertares nocturnos y llanto que la posición prona.

En posición semi-supina (silla para el carro) se exacerban los episodios de reflujo.

Comité Editorial GNP

Educación en nutrición para las madres de familia. Es la principal recomendación de la argentina Silvana Dadán, magíster en Ciencias de la Nutrición y diplomada en Grasas en la Nutrición Humana (INTA) ante los problemas de obesidad y desnutrición crónica en el Ecuador.

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Dr. Santiago Minotta Negret (Residente III de Pediatría, U.  El Bosque) & Comité Editorial GNP

Basado en las Guías de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica  ESPGHAN 2009

1. ¿La Ranitidina es más efectiva cuando se administra cada 8 horas?.

Efectivamente, la Ranitidina disminuye el Indice de Reflujo en un 44% cuando la dosis total se divide y administra 2 veces al  día y hasta un 90%, cuando se administra 3 veces por día.

2. La Ranitidina mejora los síntomas de ERGE y colabora con la resolución de la esofagitis en niños grandes y adolescentes. Sin embargo, se debe ir aumentando la dosis progresivamente, acorde con la respuesta clínica.

La ranitidina tiene como efecto colateral la facilidad de taquifilaxia, por lo que requiere ajustes periódicos de la dosis. Si bien “sirve” no supera a los Inhibidores de Bomba de Protones (IBP).

3. Los  Inhibidores de Bomba de Protones (IBP) ¿son mejoresque los AntiH2 (Ranitidina) para el manejo de la  ERGE?.

Los IBP han demostrado ser superiores a la Ranitidina. A la vez,  producen curación mayor y más rápida de la esofagitis que los AntiH2. Su uso crónico no produce taquifilaxia. Pueden administrarse una sola vez al día pero antes de las comidas para no alterar su biodisponibilidad. Recientemente, la FDA aprobó el uso de IBP en menores de 6 meses.

4. Los IBP son seguros en pediatría.

Los IBP pueden generar algunas reacciones idiosincráticas aunque, en general, no presentan efectos adversos graves.

5. ¿Son útiles los procinéticos en la ERGE?.

La cisaprida mostró una reducción significativa del IR pero no de los síntomas. Dado que su uso se ha asociado con el síndrome de QT prolongado, su implementación se ha restringido. Al comparar Metoclopramida con placebo, no hubo diferencias en la disminución de los síntomas en niños con RGE; en pruebas con pHmetría se observó reducción del IR pero no su normalización y además, disminuyeron los síntomas diarios pero se asoció con efectos adversos significativos.  La domperidona mejora los síntomas pero NO mejora el reflujo gastroesofágico, es el medicamento con menor número de efectos adversos. El Betanecol tiene una mayor incidencia de efectos adversos. El uso de Eritromicina no se ha comprobado para el manejo del RGE ni de la ERGE. El Baclofen mejora el vaciamiento gástrico, sin embargo, presenta un buen número de efectos adversos.

La ESPGHAN no aprueba el uso rutinario de estos medicamentos.

6. ¿Son útiles los antiácidos y/o el sucralfate?.

Si bien los antiácidos podrían ser útiles, se requieren dosis muy altas para que sean efectivos como parte del tratamiento de la esofagitis péptica en niños de 2 a 42 meses. Los preparados comerciales con alginato podrían mejorar la frecuencia y la severidad de los vómitos en lactantes (comparados con placebo), pero su uso prolongado puede generar trastornos electrolíticos, estreñimiento y/o diarrea. El sucralfato se une a la mucosa expuesta en las erosiones pépticas, sin embargo,  no hay evidencia suficiente respecto a seguridad y eficacia en su uso para el tratamiento de la ERGE en niños.  La ESPGHAN no lo recomienda como monoterapia en los síntomas severos o en los casos de esofagitis erosiva.  

7. La cirugía antireflujo ha mostrado resultados contradictorios respecto al pronóstico y calidad de vida, por tanto,  las indicaciones dependerán del análisis acucioso en cada caso.

La Fundoplicatura de Nissen, como manejo quirúrgico de elección, se basa en la disminución del reflujo por aumento de la presión en la base del Esfínter Esofágico Inferior, reduce el número de episodios de relajación transitoria del Esfínter Esofágico Inferior y la presión durante la deglución, induce relajación, aumentando la longitud del esófago, acentuando el ángulo de Hiss y disminuyendo la hernia hiatal, cuando está presente. Este procedimiento NO corrige la depuración esofágica de base, el vaciamiento gástrico u otros trastornos de motilidad gastrointestinales. Algunos pacientes pueden presentar molestias posoperatorias por ejemplo, más de 2/3 de los pacientes tienen recurrencia de síntomas como dificultad en expulsar eructos, distensión abdominal, disfagia y vómitos. Por otro lado, pueden recurrir los síntomas; la tasa se fracasos aumenta a menor edad del paciente.

En niños menores de 4 años se observó que la cirugía antireflujo mejora los episodios respiratorios pero no disminuye el número de hospitalizaciones en niños con patologías neurológicas de base.

El procedimiento por laparoscopia disminuye morbilidad, acorta días de estancia hospitalaria y algunos problemas perioperatorios frente al procedimiento convencional, no obstante, este último, presenta menor tasa de reintervención quirúrgica.

 Dra. Diana Bravo Residente Pediatría U. El Bosque & Comité Editorial GNP

Basado en las Guías de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica  ESPGHAN 2009

Definición

· El reflujo gastroesofágico (RGE) se define como el paso de contenido gástrico hacia el esófago con o sin regurgitación y vómito.  Es una condición normal que ocurre varias veces al día en lactantes, niños y adultos sanos.  La mayoría de los episodios de reflujo en individuos sanos tienen una duración menor a 3 minutos, ocurren en el período postprandial y causan escasa sintomatología.

· La regurgitación comienza a resolverse espontáneamente en la mayoría de niños sanos,  hacia el segundo semestre de vida.

· El RGE se convierte en “enfermedad por reflujo gastroesofágico” (ERGE) cuando el pasaje del contenido gástrico causa síntomas que afectan la calidad de vida del paciente y aparecen complicaciones tales como, fallo en el medro.

Síntomas
· Los niños con RGE pueden tener algunos signos de alarma que hacen perentorio estudios más exhaustivos para distinguir otras entidades. Ellos son: Sangrado gastrointestinal alto o bajo, vómito bilioso, vómito en proyectil, inicio después de los 6 meses de vida, falla en el medro, diarrea, estreñimiento, fiebre, letargia, hepatoesplenomegalia, cambios en la fontanela, macrocefalia, microcefalia, convulsiones, distensión abdominal,  dolor abdominal, sospecha de síndrome genético o metabólico.

· Si  un lactante presenta vómito recurrente y pobre ganancia de peso;  esto NO ES UNA CONDICIÓN “FISIOLÓGICA”, deben practicársele estudios como uroanalisis, hemograma, electrolitos, pruebas de función renal, revisar la alimentación del niño, entre otras.

· Cuando el vómito inicia en etapas tardías, en niños mayores de 12 meses de edad o su “reflujo” persiste más allá 18 meses,  hay que hacer diagnóstico diferencial.

· Si el lactante tiene llanto inexplicable… y se excluye el dx de “cólico del lactante”, el reflujo no es una causa común de dicho síntoma. En estos casos, caben descartar: alergia a la proteína de la leche de vaca, desórdenes neurológicos, estreñimiento e infección, entre otras.

Diagnóstico
· La pHmetría e impedanciometría esofágica son útiles para aquellos casos con manifestaciones extradigestivas. Esta combinación  detecta episodios tanto de reflujo ácido  como de reflujo no ácido.

· La  radiografía de vías digestivas altas, tan solicitada de rutina, no tienen utilidad para el diagnóstico de ERGE, únicamente sirven para estudiar anormalidades anatómicas que podrían causar síntomas similares.

· La gamagrafía no es utilidad para evaluar ERGE. Pero si, puede servir para el diagnóstico de aspiración pulmonar en pacientes con síntomas respiratorios crónicos y refractarios.

· La Endoscopia + biopsia son útiles para los casos en los que se sospecha esofagitis,  mas no para el diagnóstico de ERGE.  Asimismo permite distinguir la etiología de la esofagitis (péptica, alérgica, infecciosa).

· Si bien el RGE no es causa frecuente de ALTE, cuando se presente el ALTE, es necesario hacer pHmetría + impedanciometría esofágica de 24 hrs para descartarlo.

Dra. Carolina Uribe Garay (Fellow Gastroenterología Pediátrica, U. El Bosque)& Comité Editorial GNP

La diarrea aguda no suele durar más de 7 días. La diarrea deja de ser aguda y se puede convertir en diarrea prolongada cuando la duración de la misma es superior a dos semanas y en diarrea crónica cuando perdura por más de 4 semanas.

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