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1. En el recién nacido y en los lactantes menores, especialmente en los alimentados con leche materna, el ritmo evacuatorio varía oscilando entre ninguna deposición hasta 8 ó 10 deposiciones al día, disminuyendo conforme aumenta la edad.

2. El tiempo de tránsito intestinal desde la boca hasta el recto se incrementa de acuerdo con la edad del niño, siendo en el primer mes de vida de 8 horas, 16 horas al año de edad y 24 horas a los 10 años.

3. En el recién nacido y lactante la evacuación es involuntaria, la cual depende del reflejo gastrocólico, el cual se produce posterior a la ingesta de alimentos, y no se encuentra control voluntario del esfínter anal externo.

4. En los primeros meses de vida, puede alterarse el patrón de la defecación, aspecto que se resuelve espontáneamente

5. Para la evacuación debe existir una coordinación entre el aumento de la presión intraabdominal y la relajación del piso pélvico. Al parecer en la disquecia infantil no existe esta coordinación.

6. La disquecia infantil es un trastorno benigno, que forma parte de los trastornos gastrointestinales funcionales en los criterios Roma III.

7. La disquecia se denomina a los episodios con llanto y esfuerzo asociados con el paso de la deposición, la cual es de consistencia blanda. Por lo general, estos episodios de malestar (clínicamente caracterizados por: llanto, irritabilidad, rubicundez, manos empuñadas, piernas flexionadas sobre el abdomen) duran de 10 a 20 minutos y se resuelve con la evacuación.

8. El diagnóstico de disquecia depende ESENCIALMENTE de una adecuada historia clínica y la exploración física.

9. Los exámenes complementarios se recomiendan solo en pacientes en los que se sospecha o se asocia con otras otras patologías o en los que se empeora el cuadro clínico.

10. NO ES ACONSEJABLE EL USO DE LAXANTES ni hacer estímulo rectal, que por el contrario, PUEDEN ocasionar edema de la mucosa por maltrato y ALTERAR AUN MAS LA DEFECACIÓN.

11. No se debe confundir con estreñimiento, en la disquecia las deposiciones son de consistencia normal.

Cuadro N. 1. Comparación de síntomas Disquecia vs. Estreñimiento funcional en pediatría

según criterios ROMA III

Disquecia del lactante

(menores de 6 meses)

Estreñimiento funcional

(menores de 4 años)

Debe cumplir los 2 siguientes :

-Episodios de esfuerzos y llanto por lo menos por 10 minutos previos a la evacuación intestinal

-Deposiciones de blandas.

-Ausencia de otros problemas de salud.

Durante 1 mes presentar por lo menos 2 de los siguientes :

-<2 deposiciones a la semana.

-1 episodio encopresis/semana.

-Historia de retención fecal excesiva.

-Historia movimientos intestinales dolorosos o intensos.

-Presencia fecalomas en recto.

-Historia de heces de gran tamaño.

-Síntomas que alivian con deposiciones.

Puede acompañarse de: irritabilidad, saciedad precoz y desaparecen inmediatamente posterior a la eliminación de materia fecal grande

Fuente: Adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP,Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders:neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

 

Bibliografía

1. Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP,Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders:neonate/toddler.Gastroenterology 2006; 130(5):1519-26.

2. Daza W, y cols. Trastornos gastrointestianles funcionales en pediatría. Programa de educación continuada en Pediatría, Precop 2010;9 (11): 45-60.

3. Daza, W; Dadan, S. "Estreñimiento", en: "El pediatra eficiente", Leal Q., Francisco.  (cap 31), 7a. Edición, Editorial Medica Panamericana, Bogotá Colombia, 2013, pp 436-453.

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El síndrome postenteritis es una de las causas predisponentes para la diarrea persistente. La persistencia del evento se relaciona con lesiones en la mucosa intestinal, que generan a su vez, alteraciones digestivas secundarias. Asimismo, se describen desórdenes en la motilidad intestinal, sobrecrecimiento bacteriano, disminución de las secreciones pancreáticas y desórdenes inmunológicos, que activan el sistema inmunitario local, entre otros.


Factores de riesgo

 Si bien no se conoce la patogénesis exacta, se han involucrado muchos factores predisponentes, entre ellos:


- Edad: el grupo de mayor riesgo parece ser el de lactantes menores de un año, particularmente, si tienen antecedentes de desnutrición y/o de infecciones a repetición.

 - Estado nutricional: se ha encontrado asociación entre desnutrición y diarrea persistente. Entre otras, por la incapacidad de regenerar la mucosa intestinal después de un episodio agudo. También, se ha descrito asociación con el déficit de oligoelementos como el zinc.

 - Alimentación: Durante el evento de diarrea, el ayuno, la falta, prohibición o disminución de la leche materna, la introducción precoz de leche de vaca sin modificar, dietas restrictivas en cantidad y calidad y/o, la introducción de nuevos alimentos durante los episodios de diarrea, podrían predisponer a la alteración de la mucosa y perpetuar el evento.

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Posterior al episodio inicial de diarrea aguda, las manifestaciones gastrointestinales pueden prolongarse por más de 2 a 3 semanas, existiendo una inflamación subclínica de base. Al examen histológico de la mucosa intestinal, se observan: atrofia de las vellosidades, aumento en los espacios intercelulares, infiltrado inflamatorio linfocítico o linfohistoplasmocitario en los espacios intercelulares, en la lámina propia o intraepitelial. También, se ha visto un aumento de los cuerpos multivesiculares y vacuolización de las mitocondrias y del retículo endoplásmico.

Asimismo, se han demostrado lesiones tisulares como aumento del espesor en la lámina basal y del endotelio, con depósitos de colágeno. En la mayoría de los pacientes, además, se observa una capa gruesa de moco que cubre la superficie epitelial del yeyuno y, en algunos casos, se ha encontrado una membrana mucosa pseudo fibrinoide en contacto directo con el enterocito.
Por lo anterior, se obstruye la superficie de los enterocitos, alterándose su capacidad de absorción y generando una disfunción severa con malabsorción.

Complicaciones:

1. Intolerancia a la lactosa y a la sacarosa. La respuesta inflamatoria y la atrofia vellositaria determinan la deficiencia de disacaridasas, resultado en intolerancia a la lactosa y, acorde con la gravedad o intensidad de la alteración, puede sumarse intolerancia a la sacarosa.

2. Alergias. El daño en las uniones intercelulares conduce a un aumento en la permeabilidad, predisponiendo al paciente a alergias, principalmente, alergia a la proteína de leche de vaca y/o alergia a la soya. Puede manifestarse con la ingesta de leche materna, por el pasaje de proteínas que consume la madre a través de la leche, o bien, con la fórmula infantil que venía tomando, o con los alimentos complementarios que ya había probado. Más aún, si puede desarrollar hipersensibilidad a los ya conocidos, es más probable que suceda con
alimentos o bases de fórmulas que el niño nunca había consumido, por ejemplo, si se cambia de una fórmula con base en leche de vaca a una fórmula con base en soya. Por tanto, es fundamental evitar probar alimentos nuevos cuando el paciente tiene diarrea, porque el incremento en la permeabilidad y la respuesta inflamatoria exacerbada aumentan la susceptibilidad para desarrollar alergia a nuevos alimentos.

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El síndrome postenteritis, también denominado síndrome post gastroenteritis o diarrea persistente post-entérica, hace referencia a la persistencia de la diarrea luego de un episodio agudo de gastroenteritis.

Este síndrome puede ser una de las causas que prolongan la diarrea y la convierten en una diarrea persistente, es decir, una diarrea que dura más de 2 semanas y es secundaria al agente infeccioso y/o a alteraciones funcionales y estructurales del tracto gastrointestinal.

El síndrome postenteritis tanto como la diarrea persistente se caracterizan por la inflamación de la mucosa intestinal y el daño variable de la vellosidad, que pueden conllevar a su atrofia, deficiencia de las disacaridasas, aumento en la permeabilidad intestinal y/o sobrecrecimiento bacteriano.

Los episodios de diarrea prolongados y recurrentes, frecuentemente, originan falla en el medro con especial impacto sobre el peso. La desnutrición secundaria, a su vez, predispone a episodios recurrentes de diarrea persistente, creando un círculo vicioso de diarrea – malnutrición – diarrea. Lo anterior, determina a la vez, un aumento en la mortalidad, que es el impacto más evidente en países en desarrollo.

Esta situación, como se comentó, está condicionada en parte por el impacto de la inflamación y de la alteración en la mucosa intestinal, pero además, por la restricción de alimentos particularmente los nutritivos, y la introducción de bebidas y alimentos de bajo valor nutricional, como caldos, sopas y jugos, por parte de los cuidadores y/o profesionales de la salud.

Diferentes estudios prospectivos y retrospectivos en el mundo muestran que del 3% al 20% de los episodios de diarrea aguda en niños menores de 5 años, se tornan persistentes. En el estudio de la IPS Gastronutriped del 2013, se observó que la prevalencia es del 6%. La mayoría de los pacientes son del género masculino, procedentes del área urbana y el 50% son lactantes mayores, con una edad promedio de 18 meses. En el estudio previo, en GNP, para el 2012, la edad media de presentación fue de 26.3 meses (2 años 2 meses), con predominio en el grupo de lactantes y preescolares.


Referencias
Uribe C, Daza W, Dadán S. “Caracterización de una población con síndrome postgastroenteritis que asiste a una Unidad de gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica en Bogotá, estudio descriptivo retrospectivo”. Trabajo de grado para optar al Título de Subespecialista en Gastroenterología pediátrica. Enero 2014; Bogotá, Colombia.

Daza W, Dadán S, Minotta S, Bravo D. Síndrome posenteritis. Programa de educación continuada en Pediatría. 2012; 11(3).

WHO. Diarrhoeal Diseases Control Programme - Persistent diarrhoea in children in developing countries. Report of a WHO. Meeting Bull WHO 1988: 66: 709- 717.

Oprea V, Ciomaga I, Burlea. Epidemiological events in the postenteritis syndrome in children. Medical Interventions. 2011; 1:18-23.

Intolerancia al Gluten: Que tan frecuente? - Wilson Daza MD from ACNC on Vimeo.

 

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La “leche de almendras”, no es “leche”, es una bebida con base en almendras y no reemplaza las fórmulas infantiles en los menores de 2 años de edad. Por su composición,  puede generar deficiencias nutricionales e impactar negativamente en el crecimiento.


“Bebidas industriales o caseras elaborados con soya, arroz, almendra, coco, o  castaña son denominadas inapropiadamente '' leches.” En realidad, son bebidas. Resultan inadecuados para satisfacer los requerimientos de proteínas y nutrientes del niño/a y por tanto, no son una opción para cubrir nutrientes y apoyar en el crecimiento del niño. Por el contrario, pueden conllevar a desnutrición y afectación en la talla”.

Koletzko  S,  y cols. “Diagnostic Approach and Management of Cow’s-Milk Protein Allergy in Infants and Children: ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines”.  J Pediatric Gastroenterol Nut 2012; 55: 221–229